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医院感染管理
2016-04-17 1376

医院感染管理质量持续改进方案

      医院感染控制工作是医院业务工作的重要组成部分,直接影响到医疗质量和医疗安全,今年在充分总结2015年度工作的基础上,院感科将按照医院感染管理要求,运用PDCA循环法进一步规范各项院感工作,达到提高医疗质量、保障患者和医务人员安全的目的。

PDCA循环法分为计划(Plan)、实施(Do)、检查(Cheek)、处理(Action)四个阶段,借鉴PDCA循环法在医院感染管理工作以及等级医院复审过程中取得显著成效的成功经验,结合我院实际情况,制定我院感染管理质量持续改进方案。

一、计划阶段(Plan)

1、分析现状,找出问题。

2015年度,我院全年出院患者10932人,院内感染51人次,感染率为0.47%,各科室院感上报率低,可能存在漏报情况;同时存在病原学检查临床送检率低、医务人员手卫生依从性较差、手卫生设施不够健全等问题。

2、分析各种影响因素和原因 。

(1)医生未掌握《医院感染诊断标准》;(2)医生报告积极性不高,未落实报告职责;(3)培训及考核力度不够;(4)监督检查及处罚力度不够。

3、针对主要原因制定措施。

每月开展出院病历回顾性调查,同时加大手卫生执行、科内培训效果、病原学检查临床送检率的监督和检查考核工作。

二、实施阶段(Do)

1、健全组织,明确人员职责。 

医院感染管理继续实行三级管理模式,即医院感染管理委员会、感染管理科、科室感染管理小组。医院感染管理委员会职责是研究医院感染控制目标,制定各项医院感染管理制度及医院感染暴发处置预案,对突发或暴发流行事件进行调查研究并组织实施各项控制措施。感染管理科专职人员负责具体制定医院感染管理制度、管理程序、考评标准、培训计划、监测计划,并组织实施、检查和督导工作。科室感染管理小组负责本科室医院感染监测、通过培训提高本科人员院感防控理论和专业技术水平。进一步将院感控制工作与临床科室绩效奖惩挂钩,以充分调动全院医务人员参与院感管理的积极性,形成齐抓共管的良好氛围。

2、加强培训,提高感控意识。

医院感染的预防和控制涉及多领域、多学科、多环节,专职人员不仅要具备丰富的专业知识,同时也要有较强的沟通、协调管理能力。因此,专职人员每年应尽可能参加全国、省级及市级的医院感染管理培训,以获取国内外的最新院感讯息,在更新理念、增长知识的同时又获得感染管理专家的答疑解难。

加强对临床医护人员院感知识的培训,通过邀请院感专家举行讲座、临床医生不断自我学习医院感染诊断标准并与临床实际工作相结合、科室感控管理小组对本科室医护人员进行理论教育和对日常工作进行监督指导等方式,增强医护人员对院感工作重要性的认识和认同感。

3、健全手卫生设施,加强手卫生管理。

手卫生是有效预防控制病原体传播,从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。结合我院实际情况,应进一步执行《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》关于手卫生设施的要求,设置流动水洗手设施,在手术室、产房、重症监护病房、母婴室、血液透析病房、口腔科、消毒供应室等重点部门配备非手触式水龙头、清洁剂、干手物品或者设施、速干手消毒剂等,方便医务人员使用。

加强手卫生宣传与培训,并加大手卫生监督检查工作的力度,继续将手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核并提高所占权重,充分调动全院医务人员对手卫生重要性的认识,逐渐提高依从性。

4、提高病原学检查临床送检率,合理使用抗生素。

抗生素的滥用使院内感染病原菌对抗菌药物的耐药性明显增加,同时细菌也在发生相应的耐药变迁,呈多重耐药性,并逐年增高。院感科将病原学检查临床送检率纳入每月医院感染管理质量考核当中,与临床科室绩效奖惩挂钩,提高送检率。同时,做好细菌耐药性的监测工作,为临床合理用药提供依据。

5、把好消毒器械与一次性医疗用品质量关。

院感科将做好规范消毒产品购置、审批流程,履行院感管理科对消毒药械及一次性医疗用品的审证职责,保证临床使用合格的消毒产品,杜绝伪劣产品带来的医疗安全隐患。定期收集产品质量问题,及时反馈生产厂家。

6、有的放矢,完善各项监测。

每年开展一次医院感染现患率调查,以获取本院医院感染率的基线,全面了解医院感染的发生及部位、病原体检出、易感因素、抗菌药物合理使用、微生物标本送检和Ⅰ类手术围术期抗菌药物使用等情况,及时发现危险因素,遏制医院感染的暴发,也为目标性监测的开展提供了依据。每个月进行一次出院病历回顾性调查,抽取上月30% 出院病历查看有无院感病例漏报及抗菌药物使用是否合理,定期公布调查结果并与当事医生沟通,按《医院感染管理奖惩规定》予以处理。

三、检查阶段(Check) 

督导检查是对计划实施的综合评定,是感染管理部门的重要职能之一。(1)充分发挥感染管理委员会的决策作用,每年至少召开两次全委会议,制定相关制度及规定,讨论本阶段院感工作面临的问题并作出决策;(2)感染管理科充分发挥监督指导的作用,对重点科室采取不定期日常检查、一般科室每个月检查。检查中发现的问题及时告知整改并适时验收整改效果;(3)感染管理小组每周进行一次科内自查,主动查找不足,制定整改措施并落实。

四、处理阶段(Action) 

(1)帮助科室针对检查中发现的问题进行分析,找出原因,进行有效干预并跟踪督查整改情况;(2)每个月、每季将记录检查结果进行汇总分析,对普遍存在的共性问题追溯其措施、流程、制度是否存在不足予以纠正。每个月通过院会公布检查结果,并以《院感简报》的形式向医院领导及各科室各部门进行反馈,通报检查情况、目标性监测进展、耐药菌监测结果等等,同时制定整改措施;(3)将每月检查所发现的问题作为下月院感质量持续改进的重点目标,继续改进工作。

 

 




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